معاونت درمان

آیین‌نامه نحوه تاسیس و بهره‌برداری بیمارستان‌ها

فصل اول - تعاریف

ماده 1: بیمارستان یک مؤسسه پزشکى است که با استفاده از امکانات تشخیصى، درمانى، بهداشتى، آموزشی و پژوهشى به منظور درمان و بهبودى بیماران سرپایى و بسترى بصورت شبانه‌روزى تأسیس می‌گردد.

ماده 2: در این آیین‌‏نامه به منظور اختصار به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکى (وزارت) و به دانشگاه یا دانشکده علوم پزشکى و خدمات بهداشتى - درمانى (دانشگاه/ دانشکده) و به کمیسیون تشخیص امور پزشکى موضوع ماده 20 قانون مربوط به مقررات امور پزشکى، دارویى و مواد خوردنى و آشامیدنى مصوب سال 1334 [با اصلاحات بعدى] (کمیسیون قانونى) و به پروانه‏‌هاى تأسیس و مسئول فنى (پروانه‏‌هاى قانونى) گفته می‌شود.

 

فصل دوم- شرایط تأسیس و بهره‏‌بردارى

ماده 3: اقدام به تأسیس هر نوع بیمارستان، منوط به کسب موافقت اصولى و اجازه تأسیس از وزارت می‌باشد.

ماده 4: اجازه تأسیس به کسانى داده می‌شود که صلاحیت آن‌ها طبق ضوابط تعیین شده به تأیید کمیسیون قانونى رسیده باشد.

ماده 5: شروع بکار، بهره‏‌بردارى و ادامه فعالیت بیمارستان عمومى و تخصصى منوط به راه‏‌اندازى بخش‌‏هاى مختلف بیمارستان و فوریت‏‌هاى پزشکى و بکارگیرى مسئولان فنى بیمارستان، مسئولان فنى بخش‏‌هاى پیراپزشکى و کارکنان پزشکى و پیراپزشکى جویاى کار براى تمام بخش‌هاى بیمارستانى پس از تصویب کمیسیون قانونى و اخذ مجوزهاى لازم از واحدهاى ذیربط وزارت و با رعایت ضوابط قانونى و مقررات مندرج در این آیین‏‌نامه می‌باشد.

ماده 6: صدور مجوز شروع بکار بیمارستان‌ها منوط به معرفى مسئولان فنى و سایر افراد فنى واجد شرایط با مدارک دانشگاهى جهت کلیه نوبت‌هاى کارى و براى تمامى بخش‌هاى بیمارستانى به معاونت درمان دانشگاه / دانشکده و تأیید صلاحیت توسط کمیسیون قانونى می‌باشد.

ماده 7: براى اخذ پروانه تأسیس (بهره‌‏بردارى) معرفى حداقل 50% کادر پزشکى و پیراپزشکى بعنوان مسئول فنى، پزشکان همکار و پیراپزشکان از دانش‌آموختگان گروه پزشکى و وابسته جویاى کار که در مراکز دولتى، خصوصى، خیریه، نهادها و ارگان‌ها هیچ نوع فعالیتى نداشته باشند براى تمامى نوبت‏‌هاى کارى ضرورى است.

ماده 8: مسئولان پذیرش و بایگانى بیمارستان‌ها بایستى از بین افراد جویاى کار رشته کارشناسى یا کاردانى مدارک پزشکى انتخاب و معرفى شوند.(در صورت نبودن فارغ‏‌التحصیل رشته‌‏هاى فوق‌‏الذکر بکارگیرى افراد سایر رشته‌‏هاى گروه پزشکى جویاى کار نظیر پرستارى بلامانع است)

ماده 9: رعایت فعالیت حداکثر دو شیفت کارى براى کلیه پزشکان (عمومى و تخصصى) و کادر پیراپزشکى که در بیمارستان فعالیت می‌کنند الزامى است و مجوز فعالیت همزمان براى دو محل در یک نوبت کارى براى افراد صادر نمی‌گردد، ضمنا یک پزشک حداکثر می‌تواند با دو مؤسسه درمانى (اعم از بیمارستان - درمانگاه و...) همکارى داشته باشد.

ماده 10: پزشکانى که در بیمارستان فعالیت می‌کنند (مسئولان فنى و پزشکان همکار) در همان نوبت کارى نمی‌توانند در مرکز دیگرى فعالیت نمایند.

ماده 11: رعایت مفاد آیین‏‌نامه اجرایى قانون اجازه تأسیس مطب در بکارگیرى پزشکان (عمومى و متخصص) بعنوان مسئول فنى و یا پزشک همکار از سوى مؤسس یا مؤسسان و مسئولان فنى بیمارستان الزامى است.

 

فصل سوم - شرح وظایف مؤسسان

ماده 12: اهم وظایف مؤسسان به شرح ذیل می‌باشد:

الف) رعایت کلیه قوانین و مقررات و دستورالعمل‏‌هاى وزارت و فراهم نمودن زمینه لازم براى اجراى آن‌ها.

ب) رعایت شئون پزشکى و ضوابط اسلامى، اخلاقى، و انسانى و آیین‏‌نامه قانون انطباق امور پزشکى با موازین شرع مقدس و کلیه دستورالعمل‏‌هاى مربوطه مورد تأیید وزارت.

ج) رعایت و اجراى نظریات و پیشنهادات مسئول فنى بیمارستان در امور پزشکى و فنى براساس ضوابط.

د) معرفى مسئولان فنى بیمارستان، مسئولان فنى بخش‏هاى پیراپزشکى (داروخانه، آزمایشگاه، رادیولوژى و غیره) و کادر پیراپزشکى جویاى کار (با تأیید دانشگاه / دانشکده) براى تمام نوبت‏‌هاى فعال کارى و تمامى بخش‌هاى بیمارستان با رعایت فصل دوم مفاد همین آیین‏‌نامه.

ه) کنترل و مراقبت وضعیت ساختمانى، تأسیساتى و امور پشتیبانى بیمارستان.

و) درخواست تعویض مسئول فنى با ذکر دلیل و احراز آن توسط کمیسیون قانونى.

ز) برنامه‌‏ریزى و سازماندهى جهت جلب رضایت مراجعین و رعایت منشور حقوقى بیماران.

ح) معرفى یک نفر از مسئولان فنى سه نوبت کارى بعنوان رابط با دانشگاه / دانشکده مربوطه که نامبرده ضمن انجام وظایف واحد مربوطه، عهده‏‌دار ایجاد هماهنگى لازم بین مسئولان فنى بیمارستان و دانشگاه / دانشکده ذیربط می‌باشد.

ط) تعهد کتبى مؤسسان مبنى بر همکارى با وزارت و دانشگاه / دانشکده ذیربط در هنگام بروز حوادث غیرمترقبه و یا اعلام نیاز از طرف آن‌ها.

ى) معرفى کتبى محل احداث بیمارستان در فاصله شش ماه بعد از موافقت اصولى، شروع به احداث بیمارستان در سال دوم بعد از موافقت اصولى و تکمیل و تجهیز و راه‌‏اندازى آن به فاصله 18 ماه از اعلام محل بیمارستان براى بیمارستان‏‌هاى زیر 50 تخت - تا 24 ماه براى بیمارستان‏‌هاى 50 تختخوابى و 48 ماه براى بیمارستان‏‌هاى یکصد تختخوابى

 

فصل چهارم - شرح وظایف مسئولان فنى

ماده 13: اهم وظایف مسئولان فنى بیمارستان عبارتند از:

الف) نظارت بر کلیه امور فنى خدمات پزشکى و پیراپزشکى بیمارستان و پاسخگویى در ارتباط با اقدامات انجام شده مبتنى بر قوانین، مقررات و دستورالعمل‌هاى وزارت.

ب) سرپرستى کلیه بخش‌هاى بسترى، درمانگاه و فوریت‌‏هاى پزشکى (اورژانس)

ج) کنترل و مراقبت وضعیت بهداشتى، درمانى، تجهیزات پزشکى و دارویى بیمارستان

د) نظارت بر انتخاب، بکارگیرى و فعالیت نیروهاى انسانى واجد شرایط و صلاحیت براساس ضوابط مورد قبول وزارت براى قسمت‌هاى مختلف بیمارستان و نظارت بر فعالیت‌هاى آنان براساس مقررات موجود.

ه) ایجاد هماهنگى لازم بین واحدها و بخش‌‏هاى مختلف بیمارستانى و تشکیل جلسات مربوطه براساس دستورالعمل‏‌هاى وزارت.

و) نظارت بر حفظ شئون پزشکى و اجراى ضوابط انطباق امور پزشکى با موازین شرع مقدس و دستورالعمل‏‌هاى مربوطه.

ز) جلوگیرى از اعمال پزشکى غیرمجاز یا بدون اندیکاسیون‌هاى علمى.

ح) رسیدگى به شکایات بیماران در امور فنى و پاسخگویى به آنان و سایر مراجع ذیربط.

ط) نظارت بر جمع‌آورى اطلاعات و آمار مربوط به ارائه خدمات، نحوه فعالیت بیمارستان و تهیه گزارش در صورت درخواست مراجع ذیربط براساس قوانین، مقررات و دستورالعمل‌ها.

ى) کنترل و نظارت بر ارائه خدمات لازم به بیماران در تمام ساعات شبانه‌روز و ایام تعطیل با رعایت مقررات مصرح در این آیین‏‌نامه.

ک) کنترل و نظارت بر پذیرش موارد فوریت‌هاى پزشکى بدون پیش شرط و انجام خدمات درمانى لازم در مورد بیماران اورژانس و در صورت لزوم هماهنگى جهت اعزام بیمار به مراکز تخصصى واجد شرایط.

ل) نظارت بر گزارش‌دهى صحیح و به موقع مشخصات بیماران مبتلا به بیماری‌هاى واگیر قابل گزارش، به مرکز بهداشت شهرستان مربوطه.

م) ارسال آمار کلى فعالیت‌هاى بیمارستان هر سه ماه یکبار به دانشگاه/ دانشکده مربوطه طبق فرم مخصوص که از طرف وزارت در اختیار آن‌ها قرار می‌گیرد.

ن) نظارت بر پذیرش بیماران و رعایت تعرفه‌‏هاى مصوب دولت طبق ضوابط مربوطه.

س) اعلام نواقص و تخلفات ارتکابى در نوبت‏‌هاى کارى بیمارستان از وظایف و دستورالعمل‌‏هاى مربوطه (از جمله اقدامات خلاف موازین اسلامى، قانون، شئون پزشکى و اخلاقى کادر پزشکى و پیراپزشکى) به مؤسس بیمارستان، وزارت، دانشگاه / دانشکده مربوطه، سازمان نظام پزشکى جمهورى اسلامى و سایر مراجع ذیربط.

ش) ایجاد هماهنگى بین مسئولان فنى و نظارت بر عملکرد آن‌ها.

ض) شرکت در جلسات هماهنگى تشکیل شده از طرف دانشگاه/دانشکده ذیربط.

ف) مسئولان فنى بیمارستان می‌توانند از مؤسسین بیمارستان نیز باشند و در هر حال هر فرد فقط مى‏تواند حداکثر مسئول فنى دو نوبت کارى در هر شبانه‌روز باشد.

ماده 14: بیمارستان‌ها باید حداقل یک دستگاه آمبولانس براى تمام ساعت در اختیار داشته باشند.

 

فصل پنجم: شرایط ساختمان، تجهیزاتى و پرسنلى

ماده 15: ضوابط فنى، مساحت زمین و کلیه فضاهاى فیزیکى بیمارستان از قبیل اورژانس، درمانگاه سرپایى، بخش‌هاى بسترى، اطاق‌هاى عمل، بخش‌هاى پاراکلینیکى و خدمات تشخیصى نقشه ساختمان و تأسیسات بیمارستان باید منطبق با استانداردهاى وزارت و ضوابط خاص بیمارستانى و تحت نظارت دفتر فنى دانشگاه/دانشکده مربوطه باشد.

ماده 16: کلیه قسمت‌هاى بیمارستان از جمله محوطه اتاق عمل، اتاق‌‏هاى بسترى، سالن انتظار، آزمایشگاه و داروخانه باید داراى وسائل ایمنى از جمله: کپسول ضدحریق نصب شده در محل مناسب، دستگاه مشخص کننده دود (smoke Detector) باشد و کلیه کارکنان آموزش‌هاى لازم در این زمینه را دیده باشند بطوری که در هر شیفت افراد آموزش دیده حضور داشته باشند.

ماده 17: بیمارستان با توجه به بخش‌‏هاى مربوطه طبق ضوابط تعیین شده توسط وزارت باید به تمام لوازم و تجهیزات فنى و ادارى مورد نیاز منجمله سیستم برق اضطرارى مجهز باشد، استانداردهاى مربوط به تجهیزات فنى و ادارى طبق دستورالعمل‌‏هاى مربوطه خواهد بود.

ماده 18: نیروى انسانى و پرسنل فنى واجد شرایط مورد نیاز باید متناسب با نوع فعالیت بیمارستان بوده و طبق ضوابط تعیین شده توسط وزارت باشد.

 

فصل ششم -  مقررات بخش تغذیه

ماده 19: بخش تغذیه بیمارستان باید داراى دو واحد مدیریت خدمات غذایى و مشاوره تغذیه و رژیم‌درمانى باشد.

ماده 20: واحد مدیریت خدمات غذایى مسئول نظارت بر تهیه و توزیع غذا و بهداشت فضاى آشپزخانه و سالن‏هاى غذاخورى، و واحد مشاوره تغذیه و رژیم درمانى مسئول تکمیل برگه‌‏هاى اطلاعات تغذیه‏‌اى بیماران جهت استفاده در پرونده درمانى، تنظیم رژیم‌هاى غذایى، و ارائه مشاوره تغذیه به بیماران در حین بسترى و قبل از ترخیص می‌باشد.

ماده 21: هر یک از دو واحد بخش تغذیه باید داراى نیروى انسانى مستقل باشند.

 

فصل هفتم - مقررات بهداشتى

ماده 22: مقررات بهداشتى به منظور کنترل عفونت در بیمارستان به شرح ذیل می‌باشد:

الف) هر بیمارستان باید داراى یک کمیته کنترل عفونت بیمارستان طبق ضوابط اعلامى وزارت باشد.

ب) بیمارستان‌ها مکلفند براساس دستورالعمل کشورى کنترل عفونت که توسط وزارت اعلام می‌گردد، اقدام نمایند.

ج) بیمارستان‌ها بایستى وسایل محافظت فردى  (rotective Equipment Personal) متناسب با بخش مربوطه فراهم نمایند.

د) هر یک از بخش‌هاى داخلى، اطفال و عفونى بایستى داراى حداقل یک اتاق یک تخته تحت فشار منفى داراى یک پیش‌ورودى و داراى سرویس بهداشتى (توالت و دستشویى) مستقل براى بسترى بیماران نیازمند به ایزوله تنفسى باشند.

ه) بخش ICU باید داراى اتاق پیش‌ورودى با دستشویى مناسب باشد.

و) اتاق‌هاى ایزوله تنفسى و اتاق انجام برونکوسکوپى باید تحت فشار منفى باشند و تهویه آنها ضمن مجهز بودن به فیلتر HEPA، تواناى تعویض هوا حدود 15-10 مرتبه در ساعت را داشته باشد.

ز) اتاق‌های عمل باید تحت فشار مثبت نسبت به فضاهاى بیرونى بوده و تهویه آنها 20-15 مرتبه در ساعت هوا را تعویض نماید. در مسیر جریان هوا باید فیلترهاى اولیه براى گرد و غبار و فیلتر نهایى HEPA وجود داشته باشد.

ح) کلیه پرسنل بویژه قسمت خدمات بیمارستان بایستى برعلیه هپاتیت B و سایر بیماری‌هایى که واکسیناسیون بر علیه آن‌ها را وزارت ضرورى می‌داند واکسینه شوند.

 

فصل هشتم - مقررات بهداشت محیطى

ماده 23: مقررات بهداشتى که باید در بیمارستان‌ها رعایت شود به شرح ذیل مى‏باشد:

الف: درب اصلى بیمارستان بایستى از طریق یکى از خیابان‌هاى اصلى و یا فرعى، قابل دسترسى براى تردد وسایل نقلیه از جمله آمبولانس، ماشین‌‏هاى آتش‌نشانى و...و دور از هر نوع مراکز مزاحم و آلوده‌کننده باشد.

ب: آب بیمارستان از شبکه‏‌هاى عمومى آب آشامیدنى تأمین شده یا داراى شبکه آب خصوصى با رعایت استانداردهاى آب آشامیدنى کشور باشد و همچنین داراى مخزن ذخیره آب به میزان کافى باشد و کنترل‌هاى بهداشتى در مورد مخازن ذخیره آب صورت گیرد.

ج: سیستم جمع‌‏آورى فاضلاب بیمارستان باید سیستمى باشد که سطوح، خاک، آب‌هاى سطحى و آب‌هاى زیر زمینى را آلوده نکند، بندپایان و جوندگان به آن دسترسى نداشته باشد و متعفن و بد منظره نباشد با اولویت روش‌هاى زیر:

1. چنانچه شهردارى داراى سیستم جمع‌آورى، تصفیه و دفع فاضلاب در حال بهره‌‏بردارى و کارآمد باشد، دفع فاضلاب بیمارستان به سیستم همانند مشترکین فاضلاب عادى خواهد بود.

2. در مورد شهرهایی که داراى شبکه جمع‌‏آورى فاضلاب بوده و فاقد تصفیه‌‎خانه باشد اتصال فاضلاب بیمارستان به شبکه پس از استفاده از سپتیک‎تانک و ضد‌عفونى کامل پساب بلامانع است.

3. در صورت عدم سیستم شبکه فاضلاب در منطقه، سیستم کامل تصفیه فاضلاب براى بیمارستان الزامى است.

د: روش جمع‌آورى زباله‌‏هاى خطرناک (عفونى)

1. زباله‌‏هاى خطرناک (عفونى) در مبدأ تولید از زباله‌‏هاى معمولى (عادى) تفکیک شده و در کیسه‌‏هاى زرد رنگ مقاوم ضدنشت جمع‏‌آورى و در مخزن زرد رنگ قابل شستشو و ضدعفونى نگهدارى گردد و پس از جمع‌‏آورى بایستى به نحوى به زباله‌‏هاى بى‌خطر تبدیل شود و در حمل و نقل آن ضوابط بهداشتى رعایت گردد.

2. کلیه سرنگ‌هاى استفاده شده و زباله‏‌هاى تیز و برنده در قسمت‌هاى مختلف بیمارستان بایستى طبق دستورالعمل‌‏هاى وزارت در ظروف استاندارد (Safety box)  جمع‌آورى و به نحو مقتضى امحاء گردد.

3.  زباله‌‏هاى معمولى (عادى) بیمارستان در کیسه زباله مشکى رنگ مقاوم ضدنشت، جمع‌آورى و در مخزن آبى‌رنگ قابل شستشو و ضدعفونى نگهدارى گردد.

4. به تعداد کافى مخزن زباله با رنگ و حجم مناسب سالم، درب‌دار پدالى در بخش‌هاى مختلف بیمارستان قرار داده شود و به طور مرتب زباله‏‌ها تخلیه (حداقل هر نوبت کارى) و زباله‌‏دان‌ها شستشو و ضدعفونى شود.

5. پسمانده‏‌هاى پرتوزا (رادیواکتیو) تحت شرایط خاص خود زیر نظر مسئول بهداشت پرتوها (فیزیک بهداشت) بخش مربوطه برابر ضوابط اعلام شده توسط وزارت و سازمان انرژى اتمى مدیریت خواهند شد.

6. اعضا و اندام‌هاى قطع شده و جنین بایستى مجزا جمع‌آورى و جهت دفن به گورستان محل حمل شده و به روش خاص خود دفن گردد.

- هنگامی که سه‌چهارم ظروف و کیسه‏‌هاى زباله پر شد، باید درب آن‌ها را بسته و به محل نگهدارى موقت انتقال داد.

7. حمل زباله‏‌ها در داخل بخش‌هاى بیمارستان باید بوسیله ترولى چرخدار یا ظروف (Bin)  چرخدار یا گاری‌هایى که براى هیچ منظور دیگرى از آن‌ها استفاده نمی‌شود انجام گردد. تعویض ترولى یا گارى چرخدار از انتهاى بخش تا محل نگهدارى موقت ضرورى است.

8. محل نگهدارى موقت زباله داراى اتاق با فضاى مناسب با حجم زباله‌‏هاى تولید شده، درب‌دار، مسقف با شرایط بهداشتى از جمله:

-کف سالم و قابل شستشو نشت‏‌ناپذیر و محکم.

- داراى شیب مناسب بطرف کفشوی.

- وصل پساب به سیستم تصفیه بیولوژیکى فاضلاب یا چاه جاذب.

- دیوارها تا سقف قابل شستشو.

- داراى شیر آب سرد و گرم.

-  غیرقابل نفوذ براى حشرات و حیوانات.

- جهت نگهدارى انواع زباله قسمت‌بندى و علامت‌گذارى شده باشد.

- ارتباط مناسب با بخش‌ها داشته باشد.

- از بخش‌هاى مانند آشپزخانه دور بوده داراى تهویه باشد.

-  مجهز به سیستم خنک‌کننده باشد.

-  مجهز به قفل باشد.

- وسیله جمع‌‎آورى پسماندها به راحتى به محل ذخیره دسترسى داشته باشد.

- هیچ کیسه محتوى زباله بدون داشتن برچسب و تعیین نوع محتواى کیسه از محل تولید خارج نشود.

- کلیه پرسنل در خصوص تفکیک زباله آموزش‌هاى لازم را دیده باشند. افرادى که وظیفه جمع‌آورى حمل و دفع زباله‏‌هاى خطرناک را بعهده دارند نسبت به خطرات این مواد آگاه باشند و آموزش‌هاى لازم را دیده باشند.

9. دفع زباله‌‏هاى بیمارستان مطابق دستورالعمل‌هاى مربوطه خواهد بود.

ه‍ : مراکز نگهدارى و تهیه و توزیع مواد غذایى (آشپزخانه، سردخانه، انبار و آبدارخانه) برابر مقررات ماده 13 قانون مواد خوردنى، آشامیدنى، آرایشى و بهداشتى خواهد بود.

رختشویخانه باید از نور، تهویه و فضـای کـافی برخـوردار باشـد، تفکیـک البسـه آلـوده، شستشـو بـا ماشـین لباسشویی مناسب، ضدعفونی، به نحو مقتضی اعمال گردد و کـف و دیوارهـا قابـل شستشـو بـوده و از سیسـتم فاضلاب مناسب استفاده گردد، محل رختشویخانه، تاسیسات و تجهیزات، خشک‌کنی و توزیع البسـه و ملحفـه برابر دستورالعمل‌های مربوط باشد.

 البسه آغشته به مواد دفعی باید جداگانه جمع‌آوری به طرز بهداشتی ضدعفونی و شستشو شود.

و: ضوابط عمومی بهداشت محیط بخش‌ها

- کف کلیه قسمت‌ها بایستی سالم، بادوام قابل شستشو و غیرقابل نفوذ به آب و بدون ترک‌خوردگی، به رنـگ روشن، جنس مقاوم و بدون خلل و فرج باشد.

- دیوار و سقف کلیه قسمت‌ها بایستی سالم، فاقد شکستگی و ترک‌خوردگی، به رنگ روشن بوده و دیوارها تـا ارتفاع حداقل 180 سانتیمتر از کف از جنس مقاوم و صیقل (بدون خلل و فرج) به رنگ روشن و قابل شستشـو و ضدعفونی‌کننده باشد.

- سرویس‌های بهداشتی (توالت، دستشویی و حمام) علاوه بر رعایت مشخصات کف و دیوار فوق‌الذکر بایـد تا سقف قابل شستشو باشد.

- توالت باید دارای کاسه توالت سالم و بدون ترک‌خوردگی به رنگ روشن، فـلاش‌تانـک، تهویـه مناسب و دستشویی و صابون مایع و فضای کافی برای همراه کمکی بیمار داشته باشد.

- توالت و حمام برای زنان و مردان و به تعداد کافی وجود داشته باشد.

- وجود توالت فرنگی ضرورت دارد.

- نصب دستگیره جهت استفاده بیمار از توالت الزامی است.

- قفل توالت و حمام بخش‌ها بایستی با کلید مخصوص قابل بازشدن از بیرون باشد.

- در کلیه اتاق‌ها نصب دستشویی با اطراف کاشی‌کاری شده به ابعاد یک متر و اتصال فاضـلاب آن بـه سیسـتم فاضلاب بیمارستان ضروری است.

- کلیه پنجره‌های بازشو اتاق بایستی مجهز به حفاظ و توری سیمی ضدزنگ باشد.

- میزان نور در اتاق‌های بستری بیمار باید مناسب باشد.

- کلیه تختخواب‌ها سالم و رنگ‌آمیزی شده و استاندارد باشند. (تختخواب‌های استیل نیاز به رنگ آمیزی ندارند)

- تعبیه زنگ اخبار و کمد کوچک شخصی در دسترس بیمار ضروری است.

- کلیه وسایل تخت بیمار از قبیل ملحفه‌‏ها، تشک، پتو، بالش و روتختی‌ها باید بطور مرتب و حداقل روزى یکبار تعویض گردد بنحوی که پیوسته سالم، تمیز و عارى از آلودگى باشد.

- کلیه پنجره‌‏هاى مشرف به کوچه‏‌ها و خیابان‌‏هاى پر سرو صدا باید داراى شیشه دو جداره باشد.

- میز مخصوص غذا و کمدهاى کنار تخت بایستى سالم و رنگ‏آمیزى شده و تمیز و فاقد گوشه‌‏هاى تیز باشند (میزها و کمدهاى استیل نیاز به رنگ‌‏آمیزى ندارند)

-  اتاق‏‌ها و کلیه وسایل و تجهیزات موجود در آن بطور روزانه نظافت گردد.

- تهویه کلیه اتاق‏‌ها می‌بایست به نحو مناسب و بهداشتى انجام شود بطوری که به منظور ایجاد حرارت و برودت لازم بایستى از سیستم تهویه مطبوع یا از سیستم حرارت مرکزى (شوفاژ) و کولر (آبى - گازى) استفاده شود.

- از استقرار گلدان‌هاى خاک‌دار در کلیه اتاق‌هاى بیماران خوددارى گردد.

- کف کلیه اتاق‌ها و راهروها در بخش‌ها بایستى بطور مرتب در هر نوبت کارى نظافت و سپس با تى آغشته به محلول مناسب ضدعفونى گردد.

- کلیه توالت‌‏ها، دستشویی‌ها و حمام‏‌هاى بخش‏‌ها بایستى بطور مرتب و حداقل در دو نوبت کارى و روزانه تمیز و ضدعفونى گردد.

- وجود حداقل یک نفر کارشناس بهداشت محیط شاغل در بیمارستان که بطور مستمر (روزانه) عوامل بهداشت محیطى بیمارستان را کنترل نماید، ضرورى است.

- هنگام صدور پروانه تأسیس و بهره‌‏بردارى تأییدیه معاونت بهداشتى دانشگاه/ دانشکده مربوطه براى بیمارستان ضرورت دارد.

- کلیه دستورالعمل‌هاى بهداشت محیطى ابلاغى از طرف وزارت لازم‌الاجرا می‌باشد.

ماده 24: بیمارستان باید داراى سردخانه جسد با فضاى کافى جهت نگهدارى اجساد باشد و محل سردخانه باید داراى تهویه مناسب، کف‌شور و سیستم فاضلاب مناسب بوده و تجهیزات لازم جهت شستشوى منظم آن وجود داشته باشد. کف و دیوارها تا سقف کاشى قابل شستشو باشد. همچنین محل آن دور از دسترس و دید بیماران و مراجعین و دور از محل نگهدارى مواد غذایى و آشپزخانه باشد و تردد آمبولانس حمل جسد به آسانى و در مسیرى غیر از ورود و خروج بیماران و همراهان صورت پذیرد.

 

فصل نهم - شرایط اختصاصى بخش‌هاى اتاق عمل

ماده 25: اتاق‌‏هاى عمل ضمن دارا بودن شرایط بهداشتى سایر اتاق‏‌ها، بایستى داراى شرایط ویژه به شرح ذیل باشد:

الف) کف: در کلیه قسمت‌هاى اتاق عمل باید سالم، بدون درز و شکاف و جنس آن از کف‌پوش مناسب و به گونه‌‏اى باشد که ذرات از آن جدا و در فضا پخش نگردد و نیز غیرقابل‌نفوذ به آب و قابل شستشو بوده و محل اتصال کف به دیوار بدون زاویه باشد.

ب) دیوارها: باید تا سقف کاشى کارى و رنگ کاملا روشن سالم و بدون درز و شکاف و ترک‌خوردگى و مقاوم به مواد ضدعفونى‌کننده و پاک‌کننده باشد.

ج) سقف: سالم، بدون درز و شکاف و ترک‌خوردگى و برنگ روشن و قابل شستشو باشد.

د) ورودى به بخش اتاق عمل (خط قرمز) می‌بایستى بوسیله حفاظى به ارتفاع 20 سانتى‌متر از فضاهاى طرفین جدا شود.

ح) کلید و پریزهاى برق ضدجرقه و داراى اتصال زمین باشند.

و) توالت و دستشویى با شرایط بهداشتى به تعداد کافى در مجموعه اتاق‌هاى عمل قبل از اتاق رختکن و خط قرمز در نظر گرفته شود.

ز) قفسه‌‏هاى لباس اتاق عمل بایستى داراى شرایط بهداشتى بوده و براى کل پرسنل اتاق عمل مجزا باشد.

ط) هوا بطور مرتب با روش مناسب تهویه و رطوبت نسبى آن بین 60-50 درصد و دماى خشک بین 24-20 درجه سانتی‌گراد باشد.

ى) اتاق عمل بایستى بطور مرتب و به روش مناسب ضدعفونى گردد.

ک) محل رختکن جراح و کادر پرستارى و تکنسین‏‌ها ضمن برخوردارى از شرایط بهداشتى و رعایت موازین انطباق باید داراى کمد لباس انفرادى و دوش نیز باشد.

ل) وجود اتاق وسایل استریل با قفسه‌هاى مورد لزوم جهت نگهدارى وسایل رسیده از بخش CSR (بخش استریلیزاسیون مرکزى) الزامى است.

م) جهت نگهدارى وسایل تمیزکننده و تجهیزات مکانیکى نظافت، مواد پاک‏‌کننده و ضدعفونی‌کننده، بایستى اتاق مخصوص با شرایط بهداشتى در نظر گرفته شود.

وجود یک محل شستشوى مجهز به سیستم آب گرم و سرد و تسهیلاتى براى تمیزکردن و ضدعفونى کردن پوتین‏‌ها، چکمه‏ها، کفش‏‌ها و تى الزامى است.

ص) اتاق استراحت کادر اتاق عمل بایستى در قسمت رختکن‏‌هاى محوطه بخش اتاق عمل مستقر گردد.

ع) کلیه توالت‏‌ها، دستشویی‌ها و حمام‌‏هاى اتاق عمل بایستى بطور مرتب و روزانه حداقل دو مرتبه با مواد ضدعفونى کننده مناسب گندزدایى گردد.

ف) سینک اسکراب براى خانم‌‏ها و آقایان باید جدا باشد.

ماده 26: کلیه شرایط، استانداردهاى ساختمانى و ایمنى ساختمان، تجهیزات پزشکى و بهداشتى سایر بخش‌ها بر اساس ضوابط وزارت خواهد بود.

ماده 27: کلیه بیمارستان‌ها موظفند ضوابط و دستورالعمل جدید صادره از سوى وزارت را رعایت نمایند.

ماده 28: تمدید پروانه‏‌هاى تأسیس براساس این آیین‏‌نامه و سایر ضوابط وزارت بوده و تمدید پروانه مسئولان فنى بیمارستان‌ها و بخش‌هاى پاراکلینیک براساس قانون آموزش مداوم جامعه پزشکى و سایر ضوابط تعیین شده از جمله نظارت‌هاى مستمر در این آیین‌‏نامه خواهد بود.

ماده 29: بازرسان و مسئولان نظارت هنگام ارزشیابى و ارزیابى بیمارستان و بازدیدهاى دوره‏اى خود موظفند موارد مندرج در این آیین‌‏نامه را مورد توجه قرار دهند.

 

فصل دهم - شرایط ارزشیابى

ماده 30: درجه ارزشیابى بیمارستان‌ها طبق ارزشیابى سالیانه براساس ضوابط مربوطه مشخص می‌گردد.

ماده 31: بیمارستان باید داراى کمیته‏‌هاى فعال مندرج در ضوابط ارزشیابى باشد.

ماده 32: تعیین علایم و نشانه‏‌هاى عمومى داخل محوطه بیمارستان، راهروها، بخش‌ها، نحوه شناسایى و تفکیک پرسنل، بیماران، کارکنان پشتیبانى و ...مطابق ضوابط و دستورالعمل‏‌هاى وزارت خواهد بود.

 

فصل یازدهم - تخلفات

ماده 33: چنانچه مسئولان بیمارستان اعم از مؤسس یا مؤسسان، مسئول یا مسئولان فنى و... از ضوابط تعیین شده در این آیین‌‏نامه و یا دستورالعمل‌هاى ابلاغى توسط وزارت تخطى نماید به ترتیب زیر رفتار خواهد شد:

الف) بار اول تذکر با قید موضوع در صورتجلسه بازرسى محل توسط وزارت یا دانشگاه/دانشکده ذیربط.

ب) بار دوم اخطار کتبى توسط وزارت یا دانشگاه/دانشکده ذیربط.

ج) تنزل یک درجه ارزشیابى بیمارستان در صورت عدم توجه به سه نوبت تذکر کتبى دانشگاه/دانشکده مربوط و اعلام موضوع به سازمان‌هاى بیمه‌گر.

د) در صورت تکرار و ادامه تخلف و عدم توجه به اخطارهاى قبلى چنانچه اعمال انجام شده در قالب قانون تعزیرات حکومتى (در امور بهداشتى - درمانى) باشد، موضوع به کمیسیون ماده 11 قانون یاد شده و در سایر موارد موضوع به محاکم عمومى احاله خواهد شد.

ماده 34: مطابق ماده 4 آیین‏‌نامه اجرایى قانون تمرکز مؤسسات صحى مملکتى مصوب سال 1333، وزارت مجاز است که هر یک از مؤسسات درمانى و تشخیصى کشور را هر زمان لازم باشد مورد بازرسى قرار داده مسئولان بیمارستان مکلفند که هر نوع اطلاعات لازم را در دسترس بازرسان وزارت و یا دانشگاه/دانشکده قرار دهند و چنانچه در وسایل، لوازم، بنا و اداره مؤسسه درمانى نقصى مشاهده و گزارش شد، مکلف به رفع آن می‌باشند. در صورت تسامح مسئولین بیمارستان چنانچه وزارت تشخیص دهد که عدم اجراى امور مذکور موجب بروز مشکلات بهداشتى - درمانى می‌شود می‌تواند بعد از اخطار کتبى، دستور تعطیلى مؤسسه تا رفع نواقص را بدهد و در صورت عدم توجه بیمارستان، درخواست لغو دائم پروانه تأسیس را از مراجع ذیصلاح نماید.

ماده 35: این آیین‏‌نامه در 35 ماده و 36 تبصره جایگزین آیین‏‌نامه‌‏هاى قبلى و به استناد ماده 24 قانون مربوط به مقررات امور پزشکى و دارویى و خوردنى و آشامیدنى مصوب 1334 (با اصلاحات بعدى) در تاریخ 1383/12/24 به تصویب رسید و با رعایت آیین‏‌نامه تاسیس مطب هیأت وزیران و قوانین سازمان نظام پزشکى و سایر مقررات قابل اجرا است. با ابلاغ این آیین‌‏نامه، آیین‏‌نامه‏‌هاى قبلى مرتبط با تأسیس بیمارستان ملغى می‌گردد.

 

واحد سلامت محیط بیمارستان‌های معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی گیلان