معاونت درمان

سیاست‌های اجرایی و ضوابط بخش تغذیه در بیمارستان‌های کشور

 

مقدمه

فصل اول: ضوابط پرسنلی، غربالگری، ارزیابی و مراقبت تغذیه‌ای بیمار

فصل دوم: ضوابط منو، رژیم‌های غذایی و گاواژ

فصل سوم: ضوابط فرایند خدمات غذایی

فصل چهارم: ضوابط تجهیزات و ابزار به تفکیک فضاهای بخش تغذیه

فصل پنجم: ضوابط فنی- مهندسی و طراحی- معماری آشپزخانه و فضاهای وابسته

فصل ششم: ضوابط ایمنی

فصل هفتم: ضوابط نظارت و کنترل

 

 

مقدمه

تعاریف
● مشاور/کارشناس تغذیه:
منظور از مشاور یا کارشناس تغذیه در این مجموعه، کلیه فارغ‌التحصیلان رشته تغذیه در مقطع کارشناسی و مقاطع کارشناسی ارشد و دکترا با پایه کارشناسی تغذیه و یا MD-PhD تغذیه بوده و دارای مجوز فعالیت دفتر کار مشاوره تغذیه و رژیم‌درمانی در مراکز درمانی باشند.

● بخش تغذیه
 یکی از اجزاء لاینفک بیمارستان است که شامل دو واحد مستقل مشاوره تغذیه و رژیم‌درمانی (مشاوره بیماران بستری در بخش و سرپایی در کلینیک تغذیه) و خدمات غذایی (برنامه‌ریزی و کنترل بر مواد غذایی خریداری‌شده، انتقال مواد غذایی خام یا فرآوری‌شده، انبارسازی، آماده‌سازی، طبخ نگهداری غذای آماده، توزیع غذا و میان‌وعده‌ها، بوفه مواد غذایی و سالن‌های سرو غذا) با کارشناسان مستقل بوده و وظایف این دو واحد را به عهده دارد. لازم به ذکر است نظارت بهداشتی بر مواد غذایی خریداری‌شده، انتقال مواد غذایی خام یا فرآوری‌شده، انبارسازی، آماده‌سازی، طبخ، نگهداری غذای آماده، توزیع غذا و میان‌وعده‌ها، بوفه مواد غذایی و سالن‌های سرو غذا با واحد بهداشت محیط بیمارستان و کارشناس بهداشت محیط بیمارستان می‌باشد.

● واحد خدمات غذایی
 اجرای امور مرتبط با خرید مواد غذایی انتقال مواد غذایی خام یا فرآوری‌شده، انبارسازی، آماده‌سازی، طبخ، نگهداری غذای آماده، توزیع غذا و میان‌وعده‌ها، بوفه مواد غذایی و سالن‌های سرو غذا برای بیماران و پرسنل بیمارستان و فعالیت‌های جانبی مربوطه در این واحد صورت می‌گیرد. نظارت بهداشتی بر موارد فوق با واحد بهداشت محیط بیمارستان می‌باشد.

● متصدی امور پخت
 شامل سرآشپز، آشپز، کمک‌آشپز متناسب با تعداد تخت بستری بیمارستان می‌باشد.

●متصدی امور غذا (ناظر)
متصدی امور غذا فردی با مدرک تحصیلی مرتبط با بهداشت، تغذیه و یا صنایع غذایی با حداقل مدرک کاردانی می‌باشد که دوره‌های آموزشی تغذیه و بهداشت مرتبط با آشپزخانه و بیمارستان را گذرانده است، معتمد و آشنا با فعالیت‌های تحت سرپرستی واحد تغذیه بوده و تحت سرپرستی مسئول واحد تغذیه رابط بین آشپزخانه و آبدارها با واحد تغذیه می‌باشد.

● اتاق گاواژ
اتاقی است که در مجاورت آشپزخانه به صورت فضایی مجزا از فضای پخت جهت تهیه محلول گاواژ در نظر گرفته می‌شود و تحت سرپرستی کارشناس تغذیه می‌باشد. تمامی وسایل و تجهیزات این قسمت باید قابل گندزدایی و استریل‌کردن باشد.

● واحد مشاوره تغذیه و رژیم‌درمانی
این واحد، مشاوره بیماران بستری در بخش و سرپایی در کلینیک تغذیه را به عهده دارد. تنظیم برنامه ویژه غذایی جهت بیماران، به عنوان بخشــی از برنامه درمانی ایشان، مراقبت‌های ویژه تغذیه‌ای (استفاده از روش‌های تغذیه با لوله و تغذیه وریدی جهت تامین نیازهای غذایی بیماران و کمک به درمان ایشان)، از جمله مسئولیت‌های این بخش است.

● مشاوره تغذیه در بیماران بستری
عبارتست از ویزیت بیمار که شامل ارزیابی تخصصی تغذیه، تنظیم رژیم غذایی و پیگیری وضعیت تغذیه بیمار با تکمیل فرم‌های مربوطه توسط مشاور تغذیه می‌باشد.

● فرایند
مجموعه‌ای از فعالیت‌های مرتبط با هم یا موثر بر هم که ورودی‌ها را به خروجی تبدیل می‌کند.

● مناقصه
فرایندی است رقابتی برای تأمین کیفیت مورد نظر (طبق اسناد مناقصه)، که در آن تعهدات موضوع معامله به مناقصه‌گری که کمترین قیمت متناسب را پیشنهاد کرده باشد، واگذار می‌شود.

● مناقصه‌گر
شخصی حقیقی یا حقوقی است که اسناد مناقصه را دریافت و در مناقصه شرکت می‌کند.

● ارزیابی کیفی مناقصه‌گران
عبارت اســت از ارزیابی توان انجام تعهدات مناقصه‌گران که از ســوی مناقصه‌گزار یا به تشــخیص وی توسط کمیته فنی بازرگانی انجام می‌شود.

● ارزیابی فنی بازرگانی پیشنهادها
فرایندی است که در آن مشخصـــات، استـانداردها، کـارایی، دوام و ســایر ویژگی‌های فنی بازرگانی پیشنهادهای مناقصه‌گران بررسی بررسی، ارزیابی و پیشنهادهای قابل‌قبول برگزیده شوند.

● قرارداد
سندی است که مشخص می‌کند کار چیست، نحوه پرداخت هزینه آن چگونه است و وظایف، مسئولیت‌ها و ریسک طرفین را مشخص می‌کند.

● پیمانکار
شــخصیت حقوقی اســت که طرف دیگر امضا کننده موافقتنامه بوده و اجرای عملیات موضوع آن را به عهده گرفته است. روابط کارفرما و پیمانکار و حدود تعهدات و اختیارات آن‌ها در شرایط عمومی پیمان مشخص می‌شود.

● زنجیره تامین غذا
تمــام فعالیت‌های مرتبط با جریان تبدیل کالاها از مرحله مــاده خام تا تحویل کالای نهایی به مصرف‌کننده نهایی و نیز جریآن‌های اطلاعاتی مرتبط با آن‌ها را شامل می‌شود.

● منوی غذایی
لیســتی از انواع غذاهایی اســت که توسط یک ســرویس تامین غذا ارائه می‌شود و در شــرایط برون‌سپاری تامین غذای بیمارستان، در قرارداد با پیمانکار نیز دیده شده است.

● پیش‌غذا
یک وعده کوچک غذایی است که قبل از غذای اصلی سرو می‌شود. پیش‌غذا در حقیقت شامل مواد غذایی کم‌حجم و کم‌کالری است زیرا نباید موجب سیری بیمار و عدم تمایل او به دریافت غذای اصلی گردد. به همین علت باید به تناسب نوع بیماری و رژیم غذایی بیمار تعیین گردد. از معمول‌ترین پیش‌غذاهای سرو شده انواع سوپ و سالاد می‌باشد.

● لیست غذایی
همان فرم آنالیز یا جیره غذایی روزانه اســت که با ضرب آمار غذا در آنالیز هر غذا و تعیین مقدار مواد اولیه مورد نیاز به دست می‌آید.

● گروه‌های غذایی اصلی
شامل 5 گروه غذایی نان و غلات، لبنیات، شیر حبوبات تخم‌مرغ و مغزها، میوه‌ها و سبزی‌ها می‌باشد.

● غذای اصلی بیمار
به مواد غذایی اصلی مهیاشده در یک وعده غذایی برای بیمار بستری در بیمارستان- به استثنای موارد حمایت تغذیه‌ای، تغذیه با لوله و فرمولای نوزاد اطلاق شده و حداقل 300 کیلوکالری انرژی را در هر وعده تامین می‌کند.

● غذای همراه بیمار
شامل غذای ارائه‌شده به فرد همراه بیمار در بیمارستان است و مطابق منوی غذایی استاندارد یا Regular سرو می‌شود. در شرایطی که بیمار، همراه دارد بیمارستان موظف است به اشکال مختلف همچون ارائه غذا همزمان با سرو غذای بیمار، ارائه غذای مناسب در بوفه بیمارستان و یا سایر روش‌های متعارف، نسبت به ایجاد دسترسی همراه بیمار به غذا اقدام نماید.

● دسر
یک وعده غذایی کوچک است که پس از غذای اصلی میل می‌شود. در بیمارستان‌ها دسر به شکل میوه، ژله و غیره بسته به نوع رژیم غذایی بیمار سرو می‌شود.

● دورچین غذا یا کنار غذا
این مواد می‌تواند شــامل مواد غذایی پرفیبر، پرحجم یا کم‌کالری ارائه شــده به همراه وعده غذایی اصلی باشــد. مانند سبزیجات خام یا پخته شده، قارچ، ماست

● Food Grade
در صورتی که جنس مواد در تماس با مواد غذایی (اعم از پلاستیکی، فلزی، چوبی، کامپوزیتی و غیره) طوری فرمول‌بندی شــده باشد تا ایجاد آلایندگی بیولوژیک یا شــیمیایی در مواد غذایی نکند؛ مناسب برای مواد غذایی بوده و Food grade می‌باشد.

● دستورعمل 18039209
دستورعمل اجرایی بازرسی بهداشتی از مراکز تهیه، تولید، توزیع، نگهداری، حمل‌ونقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی

● پروانه ساخت
شامل نام محصول، نام و نشانی واحد تولیدی، تاریخ تولید و انقضاء، شرایط نگهداری، ترکیبات تشکیل‌دهنده و مجوزهای لازم می‌باشد، لازم به ذکر است مواد بسته‌بندی وارداتی مشمول پروانه، باید دارای پروانه ورود باشد. (واردات)

● نوشیدنی‌های مجاز
نوشــیدنی‌ها می‌تواند شامل آب آشامیدنی، آب معدنی، آب نوشیدنی بسته‌بندی، آبمیوه‌های صددرصد طبیعی، دوغ کم‌نمک و نوشیدنی‌های سنتی استاندارد، بسته به رژیم غذایی بیمار باشد.

● اسنک و میان‌وعده
شــامل مقدار کمی از غذاســت که بین غذا یا در انتهای شــب خورده می‌شود و می‌تواند بخش قابل توجهی از نیازهای تغذیه‌ای فرد را تا 159 کیلوکالری تامین نماید و اغلب شامل میوه، فرنی، ساندویچ‌های کوچک،کیک و بیسکویت،کلوچه و کوکی با بسته‌بندی استاندارد و بهداشتی و غیره بسته به رژیم غذایی بیمار می‌باشد.

● Blast Chilling
روشــی برای خنک‌کردن سریع مواد غذایی می‌باشد. باکتری‌ها در دمای 5 تا 68 درجه سلسیوس به سرعت تکثیر پیدا می‌کنند که با این روش کاهش حرارتی، از رشــد باکتری‌ها جلوگیری می‌شود. با کم‌کردن دمای غذای پخته شده از 70 تا 5 درجه سلسیوس یا پایین‌تر در مدت زمان 90 دقیقه، غذا برای ذخیره‌سازی و مصارف بعدی مصون می‌ماند. این روش نگهداری غذا عموما در کیترینگ و اخیرا نیز در آماده‌سازی غذاهای فوری استفاده می‌شود و سلامت و کیفیت محصول غذایی را تضمین می‌کند. در این روش، مواد غذایی بین 3 تا 5 درجه سلسیوس بالای صفر نگهداری می‌شوند.

● انجماد سریع (Quick freez)
روشــی است که در آن دمای درونی محصول طی مدت کمتر از 2 ســاعت از منطقه بحرانی عبور می‌نماید؛ در اصطلاح، انجماد ســریع گفته می‌شود. در این روش از طریق افزایش سرعت عبور جریان سرد از ورای ماده غذایی (تونل انجماد)، حرارت به سرعت از محصول گرفته شده و منجمد می‌شود.

● HACCP
به معنی تجزیه و تحلیل خطر و نقاط کنترل بحرانی بوده و به مجموعه ضوابط کمیته مشترک سازمان بهداشت جهانی و سازمان خوار و بار جهانی با شماره Alinorm97/13A که در ایران متناظر با استاندارد ISIRI4557 از موسسه استاندارد و تحقیقات صنعتی ایران مرتبط با ایمنی مواد غذایی می‌باشد؛ اطلاق می‌شود.

● لباس کار(یونیفرم) مخصوص کادر آشپزخانه
شامل روپوش، شلوار، پیش‌بند،کفش کار،کلاه، دستکش، ماسک به شکل یک دست و رنگ روشن می‌باشد که مطابق ماده 3 دســتورعمل اجرایی بازرسی بهداشــتی از مراکز تهیه، تولید، نگهداری، حمل‌ونقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی مرکز ســلامت محیط وکار می‌باشد.کلاه و لباس متصدیان امور پخت، خدمات آشپزخانه و متصدیان توزیع غذا به نوعی باشد که انتقال آلودگی ندهد و لباس کار پرسنل هر قسمت با نوارهای رنگی یا رنگ‌های متفاوت از هم متمایز می‌باشند.

● ارزیابی اولیه و تخصصی تغذیه
ســنجش نیازهای تغذیه‌ای بیمار که با اســتفاده از فرم‌های ارزیابی اولیه (توسط پرســتار) و تخصصی (توسط کارشناس تغذیه) انجام می‌شود.

● آلرژی غذایی
آلرژی یک پاسخ غیرطبیعی به غذاست که توسط سیستم ایمنی ایجاد شده و با علایمی شامل خارش گلو، اشکال در بلع و تنفس، اسهال، استفراغ، تهوع، درد شکم، خونریزی گوارشی، خارش پوست، سرخ‌شدن پوست و امثال آن بروز می‌کند.

● عدم تحمل غذایی
نوعی واکنش بدن به مواد غذایی است که سبب عکس‌العمل سیستم گوارشی فرد با واسطه مکانیسم غیرایمنی شناختی مانند کمبود لاکتوز، مسمومیت غذایی باکتریایی یا نارسایی لوزالمعده ایجاد می‌شود.

● سوءتغذیه
ســوءتغذیه به وضعیتی اطلاق می‌شود که در آن کمبود یا اضافه دریافت مواد مغذی یا عدم تعادل پروتئین- انرژی وجود داشته باشد به طوری که این امر تاثیر منفی و قابل اندازه‌گیری روی بافت یا شکل بدن (از نظر اندازه یا سایز و ترکیب بدن) و عملکرد آن داشته و پیامدهای بالینی مختلفی داشته باشد. درحقیقت سوءتغذیه نتیجه عدم دریافت مناسب مواد مغذی است که پاسخگوی نیازهای تغذیه‌ای بیمار نمی‌باشد.

● فضای تمیز و کثیف clean & Unclean
Unclean یا فضای کثیف به فضایی اطلاق می‌گردد که پتانسیل آلودگی غذایی در آن وجود داشته باشد و مطابق برنامه شستشو و ضدعفونی از پیش تعیین شده و مورد تایید کارشناس بهداشت محیط مورد نظافت قرار گیرد. نظیر سرویس‌های بهداشــتی، رختکن‌ها، انبارها و غیره. بالعکس فضای Clean یا تمیز، فضایی اســت که نباید پتانسیل آلودگی در آن وجود داشــته باشد و یا ایجاد شــود و در صورت وجود باید بلافاصله مطابق برنامه شستشــو و ضدعفونی مورد تایید کارشناس بهداشــت محیط؛ مرتفع گردد؛ نظیر فضای طبخ و پخت، فضای انبارش ظروف و دیگ‌های شسته شده، ترولی‌های حمل غذا و غیره.

●”First In- First Out" FIFO
 گردش موجودی انبار بر اساس اصل خروج اولین موادی که دریافت شده‌اند.

●”First Expired- First Out" FEFO
گردش موجودی انبار بر اساس اصل خروج زودتر مواد و کالاهایی که زودتر منقضی می‌شوند.

 

فصل اول: ضوابط پرسنلی، غربالگری، ارزیابی و مراقبت تغذیه‌ای بیمار

1- ضوابط پرسنل بخش تغذیه بیمارستان

1-1- بخش تغذیه در بیمارستان باید شامل دو واحد خدمات غذایی و واحد مشاوره تغذیه و رژیم‌درمانی باشد.

2-1- در تشکیلات بیمارستان باید برای هر یک از دو واحد یاد شده در بند 1-1، پست‌های سازمانی با نیروی انسانی مستقل در نظر گرفته شود.

3-1- بخش تغذیه باید در بیمارستان‌های دولتی زیر نظر مستقیم مدیر بیمارستان و در بیمارستان‌های غیردولتی زیر نظر مستقیم رییس بیمارستان ارائه خدمت نماید (پیوست 1 و 2)

4-1-به دلیل اولویت و ماهیت خدمات بالینی بخش تغذیه؛ این بخش در بیمارستان‌ها به هیچ وجه نباید زیر نظر واحدهای اجرایی غیربالینی و پشتیبانی نظیر واحد اداری، واحد خدمات، واحد اجرایی یا عمرانی، واحد تدارکات و انبارها قرار گرفته و مشغول فعالیت باشد.

5-1- در هر بیمارستان با تعداد 200 تخت به بالا، یک نفر مستقل به عنوان رییس بخش تغذیه در نظر گرفته می‌شود که باید در طول ساعات اداری در بیمارستان حضور داشته و در دسترس باشد. در بیمارستان‌های با کمتر از 200 تخت، مسئولیت بخش تغذیه باید به عهده یکی از کارشناسان تغذیه واحد خدمات غذایی یا واحد مشاوره تغذیه و رژیم‌درمانی باشد.

6-1- به ازای هر 20 تخت از مجموع تخت‌های ویژه نظیر PICU،NICU، انواع ICU، انواع پیوند اعضاء، دیالیز، کلیه و سوختگی، باید یک مشاور تغذیه و رژیم‌درمانی در نظر گرفته شود. سپس برای سایر انواع تخت؛ در بیمارستان‌های با 50 تخت یک نفر و سپس تا 350 تخت به ازای هر 75 تخت یک نفر و تا 800 تخت به ازای هر 150 تخت یک نفر و بالاتر از 800 تخت یک نفر اضافه شود. در هر بیمارستان حداکثر 10 نفر مشاور تغذیه و رژیم‌درمانی منظور می‌گردد (ضریب اعمال 75%)

7-1- حداقل باید یک نفر کارشناس خدمات غذایی تا 100 تخت درنظر گرفته شود و از 100 تا 300 تخت یک نفر اضافه شود. در بیمارستان‌های از 300 تخت به بالا یک نفر دیگر اضافه خواهد شد بنابراین در هر بیمارستان حداکثر 3 نفر کارشناس خدمات غذایی منظور می‌گردد (ضریب اعمال 75%)

8-1- در بیمارستان‌ها، از 100 تا 300 تخت باید یک نفر به عنوان متصدی امور غذا (ناظر) در نظر گرفته شود. سپس از 300 تخت به بالا به ازای هر 200 تخت یک نفر اضافه شود که با شرح وظایف مشخص زیر نظر کارشناس خدمات غذایی فعالیت نماید. در هر بیمارستان حداکثر 4 نفر منظور می‌گردد (ضریب اعمال 50%)

9-1- شرایط احراز رییس بخش تغذیه بیمارستان باید به ترتیب اولویت ذیل باشد:
- دارا بودن مدرک تحصیلی دکترای تخصصی تغذیه (PhD) با پایه تغذیه و حداقل یک سال سابقه کار بالینی در بیمارستان
- دارا بودن مدرک تحصیلی MD-PhD تغذیه و حداقل یک سال سابقه کار بالینی در بیمارستان
- دارا بودن مدرک تحصیلی کارشناسی ارشد تغذیه با پایه تغذیه و حداقل یک سال سابقه کار بالینی در بیمارستان
- دارا بودن مدرک تحصیلی کارشناسی تغذیه و حداقل یک سال سابقه کار بالینی در بیمارستان با اولویت افراد دارای سابقه کار بیشتر

10-1- هر 4 سال سابقه کار بالینی در رشته تغذیه در بیمارستان، معادل یک مقطع تحصیلی در شرایط احراز باید در نظر گرفته شود.

11-1- در شرایط احراز، منظور از "پایه تغذیه"، دارا بودن مدرک "کارشناسی علوم تغذیه" می‌باشد.

12-1- شرایط احراز مشاور تغذیه و رژیم‌درمانی بیمارستان باید به ترتیب اولویت ذیل باشد:
- دارا بودن مدرک تحصیلی دکترای تخصصی تغذیه (PhD) با پایه تغذیه
- دارا بودن مدرک تحصیلی MD-PhD تغذیه
- دارا بودن مدرک تحصیلی کارشناسی ارشد با پایه تغذیه
- دارا بودن مدرک تحصیلی کارشناسی تغذیه

13-1- شرایط احراز مسئول خدمات غذایی؛ دارا بودن مدرک تحصیلی با پایه تغذیه در هر یک از مقاطع تحصیلی با اولویت افرادی است دوره‌های مرتبط با ایمنی غذایی را گذرانده و/ یا سابقه فعالیت اجرایی در زمینه خدمات غذایی داشته باشند.

14-1- شرایط احراز متصدی امور غذا (ناظر)؛ دارا بودن مدرک تحصیلی مرتبط از جمله تغذیه، بهداشت محیط، صنایع غذایی و سایر رشته‌های مرتبط با حداقل مدرک کاردانی با طی دوره آموزشی مربوطه باشد.

15-1- از بین متصدیان غذا، تنها دارندگان مدرک تحصیلی با پایه تغذیه متناظر با شرایط احراز عنوان شده جهت مشاوره تغذیه و رژیم‌درمانی می‌توانند در صورت لزوم، برای کمک به کارشناس رژیم‌درمان بیمارستان، به رژیم‌درمانی بیماران اقدام نمایند و سایر رشته‌ها حق ورود به کار رژیم‌درمانی ندارند.

16-1- رییس بخش تغذیه موظف است علاوه بر مدیریت، سرپرستی، نظارت، ارزیابی کیفی- دوره‌ای فعالیت‌های واحد خدمات غذایی و واحد مشاوره تغذیه و رژیم‌درمانی و تقسیم وظایف کارکنان تحت سرپرستی، با مشاورین تغذیه جهت ارائه مشاوره تغذیه و رژیم‌درمانی و با کارشناس خدمات غذایی در امور نظارت و ساماندهی امور غذا همکاری نماید.

17-1- مشاوره تغذیه بیماران بستری و سرپایی (در کلینیک( بیمارستان، باید به صورت چرخشی بین کارشناسان رژیم‌درمان بیمارستان برنامه‌ریزی شود.

18-1- مشاوره تغذیه بیماران بستری در بخش‌های مراقبت‌های ویژه، کلیه، پیوند، سوختگی، سرطان و دیالیز، باید توسط کارشناس مشاور تغذیه و رژیم‌درمانی انجام شود که دوره‌های آموزشی مربوطه، مصوب وزارت بهداشت و یا آموزش مداوم را گذرانده و یا حداقل 2 سال سابقه کار مشاوره تغذیه بالینی داشته باشد.

19-1- کارشناس تغذیه مسئول واحد خدمات غذایی موظف است علاوه بر نظارت بر مراحل مختلف فرآیند خدمات غذایی، برنامه و منوی غذایی بیماران را با تعامل رییس بخش تغذیه و کارشناس مشاور تغذیه و رژیم‌درمانی تهیه و تنظیم نماید.

20-1- حق مشاوره تغذیه و رژیم‌درمانی با ضریب مربوطه، باید به کلیه شیفت‌های کاری تعلق گرفته و محدود به شیفت خاصی نیست.

21-1- جهت مشخص‌شدن تعداد مشاوره هر یک از مشاورین تغذیه، باید برای هریک از کارشناسان تغذیه، در سیستم HIS بیمارستان یک کد تعریف شده باشد.

22-1- دانش‌آموختگان رشته تغذیه با هر نوع رابطه استخدامی در بیمارستان، باید مشمول حق مشاوره بوده و کد ارزش‌گذاری نسبی به خدمات آن‌ها تعلق گیرد.

23-1- نظارت بهداشتی بر کلیه امور بهداشتی آشپزخانه، بوفه‌ها، رستوران‌ها، سلف‌سرویس‌ها، آبدارخانه‌ها و نیز بهداشت مواد غذایی و کارکنان دست‌اندرکار مواد غذایی باید بر عهده کارشناس بهداشت محیط بیمارستان و بر اساس دستورعمل‌های مرکز سلامت محیط و کار باشد.

24-1-در صورت عدم حضور احتمالی کارکنان به هر علت؛ لازم است نیروی جایگزین در نظر گرفته شود.

25-1- نماینده تام‌الاختیار شرکت پیمانکار منتخب تهیه و طبخ غذا در بیمارستان؛ باید دارای حداقل یکی از مدارک تحصیلی دانشگاهی تغذیه، مهندسی صنایع غذایی و یا بهداشت محیط یا دامپزشکی با گذراندن دوره‌های مرتبط با مدیریت خدمات غذایی مورد تایید ناظر فنی قرارداد باشد.

26-1- کلیه کارکنان آشپزخانه، باید از حداقل مدرک تحصیلی دیپلم برخوردار باشند.

27-1- کلیه پرسنل امور پخت و توزیع غذا؛ اعم از پرسنل بیمارستان و تحت قرارداد شرکت پیمانکاری، باید مدرک معتبرگذراندن دوره‌های حرفه‌ای مرتبط را از مراکز فنی و حرفه‌ای یا سایر مراکز آموزشی معتبر دریافت و به ناظر فنی قرارداد در بیمارستان ارائه نمایند.

28-1-در بخش‌های بستری ویژه زنان و اطفال که مادران در حال شیردهی، مراقبت از نوزادان و اطفال خود هستند، باید یک نفر از توزیع‌کنندگان غذا خانم باشد.

29-1- بیمارستان موظف به تامین صبحانه، ناهار و شام پرسنل خود در هر شیفت کاری می‌باشد.

30-1- برای ایمنی و سلامت کارکنان، باید در هر بیمارستان خط مشی و روش‌هایی با رعایت حداقل‌های مورد انتظار تدوین شده باشد.

31-1- کارکنان دخیل در اجرای خط مشی و روش‌های تامین ایمنی و سلامت کارکنان، باید از آن آگاهی داشته و بر اساس آن عمل نمایند.

32-1- افراد دخیل در تمیزکردن واحد تغذیه، باید از خط مشی و روش‌های آن آگاهی داشته و بر اساس آن عمل نمایند.

33-1- کلیه دستورعمل‌های بخش تغذیه ابلاغ شده از سوی وزارت بهداشت لازم‌الاجرا می‌باشد.


2- ضوابط تغذیه‌ای بیمار در زمان پذیرش در بخش بستری بیمارستان

1-2- ارزیابی اولیه بیماران بزرگسال، با استفاده از «فرم‌های ارزیابی اولیه تغذیه‌ای» باید فقط توسط پرستار انجام شود. (پیوست 3)

2-2- ارزیابی اولیه در بدو بستری در اورژانس، باید حداکثر طی 6 ساعت پس از پذیرش، کامل گردد.

3-2- ارزیابی اولیه در بدو بستری در بخش، باید در اسرع وقت و حداکثر طی 42 ساعت پس از پذیرش، کامل گردد.

4-2- کلیه سرپرستاران بخش‌ها باید در جلسات توجیهی تغذیه که توسط کارشناسان و مشاورین تغذیه بیمارستان تشکیل شده شرکت کرده و به اهمیت ارزیابی تغذیه‌ای بیماران، نحوه تکمیل فرم‌ها و اهمیت رژیم غذایی برای بیماران و لزوم پیگیری اجرای درست آن واقف باشند.

5-2- نتیجه ارزیابی اولیه تغذیه‌ای، باید وضعیت بیمار را از لحاظ نیاز به ارجاع به مشاور تغذیه و دریافت مشاوره مشخص کند.

6-2-در صورتی که طبق ارزیابی اولیه تغذیه‌ای، بیماری نیازمند دریافت مشاوره تغذیه تشخیص داده شود، مثلاً بیماری فرد حاد بوده یا وضعیت او وخیم ارزیابی شود (مانند ابتلا به یکی از این بیماری‌ها: دیابت، فشار خون بالا و بیماری‌های قلبی عروقی، سرطانها، سوختگی، سکته، نارسایی حاد کلیه، همودیالیز، سیروز کبدی، پیوند اعضاء، زخم بستر، سوء‌تغذیه و سوء‌جذب، بیماری‌های نورولوژیک منجر به اختلال بلع، جراحی شکمی، پنومونی، بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD)، بیماران بستری در بخش مراقبت‌های ویژه، ضربه به سر یا ناتوانی در تغذیه دهانی به هر دلیل)، سرپرستار بخش باید موارد را در فرم ارزیابی اولیه علامت زده و وضعیت ارجاع را مشخص کند.

7-2- در مواردی که طبق نتایج ارزیابی اولیه و درخواست پزشک، بیمار نیاز به مشاوره تغذیه دارد، لازم است پرستار به مشاور تغذیه ترجیحاً از طریق درج در سیستم اطلاعات بیمارستانی( HIS) و یا به نحو مقتضی دیگر اطلاع‌رسانی نماید.

8-2- بیمارانی که به مشاور تغذیه ارجاع داده می‌شوند، حداکثر طی 42 ساعت پس از ارجاع، باید مشاوره دریافت نمایند.

9-2- به کلیه بیماران جهت انتخاب نوع غذا و مایعات مصرفی در طول مدت بستری در بیمارستان، باید منوی غذایی با حداقل دو گزینه انتخابی به ازای هر وعده داده شده و حق انتخاب غذا با رعایت رژیم غذایی تعیین‌شده توسط مشاور تغذیه برای بیمار محفوظ باشد.

10-2- مشاور تغذیه، پرستار و یا فرد دیگری از اعضای کادر درمانی که در جریان وضعیت تغذیه بیمار می‌باشد، باید به بیمار در انتخاب غذا و ارائه اطلاعات بیشتر کمک کند.

11-2- نوع و مقدار غذای مورد نیاز بیمارانی که رژیم غذایی درمانی دارند، مطابق با رژیم تنظیم شده توسط مشاور تغذیه است و در صورت تمایل بیمار به تغییر نوع یا مقدار غذا، باید هماهنگی لازم توسط پرستار با کارشناس تغذیه صورت گیرد.

12-2- در صورت نیاز به کمک و همراهی برای صرف غذا (مثلاً در بیمارانی که مشکل حرکتی دارند) طی هماهنگی با کادر پرستاری، باید خدمات لازم به این بیماران ارائه گردد.

13-2- انواع مواد غذایی سرو شده برای بیماران باید دارای ظاهر مناسب و اشتهاآور بوده و با رعایت کامل بهداشت تهیه گردیده و دارای ترکیب رنگ متعادل و مناسب باشد.

14-2- در صورت نیاز به ابزار خاص برای مصرف غذا (نظیر قاشق‌های مخصوص افراد معلول یا ناتوان)، باید این امکانات حتی‌الامکان جهت راحتی، در اختیار بیمار قرار داده شود.

15-2- بیماران در کل مدت حضور در بیمارستان در صورت نبود محدودیت خاص پزشکی طبق نظر پزشک و کارشناس تغذیه، باید به انواع نوشیدنی‌های مجاز بر اساس امکانات بیمارستان دسترسی داشته باشند.

16-2- در صورت نبود محدودیت بالینی و مطابق با نظر پزشک و کارشناس تغذیه، باید این امکان به بیماران داده شود که محل صرف غذا و مایعات را در داخل یا خارج از تخت انتخاب نمایند.

3-ضوابط ویزیت و مشاوره تغذیه

1-3- پرستار باید بخش غربالگری سوءتغذیه در فرم ارزیابی اولیه بیمار را برای کلیه بیماران در بدو بستری تکمیل نموده و درصورتی که طبق نتایج، بیمار نیازمند ویزیت و مشاوره تغذیه باشد، به مشاور تغذیه جهت مراجعه به بخش، ویزیت بیمار و انجام ارزیابی تخصصی تغذیه اطلاع‌رسانی نماید.

2-3- پزشک با اولویت 18 بیماری، درخواست مشاوره تغذیه را در برگ دستورات پزشک و برگ درخواست مشاوره درج نماید. این بیماری‌ها و شرایط که احتمال سوء‌تغذیه متوسط تا شدید در آن‌ها بالاست عبارتند از دیابت، فشار خون بالا و بیماری‌های قلبی عروقی، سرطان‌ها، سوختگی، سکته، نارسایی کلیه، همودیالیز، سیروز کبدی، پیوند اعضاء، زخم بستر، سوء‌تغذیه و سوء جذب، بیماری‌های نورولوژیک منجر به اختلال بلع، جراحی شکمی، پنومونی، بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD)، بیماران بستری در بخش مراقبت‌های ویژه، ضربه به سر، ناتوانی در تغذیه دهانی به هر دلیل (تغذیه انترال / پارنترال)

3-3- کارشناس تغذیه باید از طریق سیستم اطلاع‌رسانی الکترونیک بیمارستان و یا سایر روش‌ها، با دریافت درخواست مشاوره از سوی پزشک یا نتایج ارزیابی اولیه پرستار، در بالین بیمار حاضر شده و رژیم غذایی بیمار را بر اساس دستور غذایی پزشک تنظیم نماید. کد خدمت ارائه شده بر اساس کتاب ارزش نسبی خدمات، روی فرم ارزیابی تخصصی و/ یا برگ درخواست مشاوره پزشک درج شده و به آن خدمت تعلق گیرد.

4-3- لازم است کارشناسان تغذیه بیمارستان نسبت به تنظیم برنامه غذایی برای رژیم‌های معمولی و درمانی با درنظر گرفتن نکات ضروری، پرهیزها و ممنوعیت‌های غذایی به تفکیک بیماری‌های شایع بستری در هر بیمارستان و نصب آن در معرض دید پرسنل پخت و سرو غذا اقدام نماید.

5-3- در صورت کمبود نیروی انسانی تغذیه متناسب با تخت بستری و همچنین محدودیت زمانی برای ویزیت و تنظیم رژیم غذایی برای بیماری یا وضعیت های 18 گانه، مشاورین تغذیه بیمارستان باید اولویت زمانی برای ویزیت و مشاوره تغذیه بیماران بخش‌های سوختگی، سرطان، مراقبت‌های ویژه بزرگسالان و کودکان (ICU/PICU)، دیالیز و پیوند را در نظر بگیرند.

6-3-کارشناسان تغذیه بیمارستان باید در راندهای روزانه پزشکی همراه با تیم درمان، بر بالین بیمار حاضر شده و پزشک معالج را در جریان اقدامات صورت گرفته در خصوص رژیم غذایی بیمار بگذارند.

7-3- حضور کارشناسان تغذیه در راندهای روزانه، وابسته به تعداد کارشناسان تغذیه بیمارستان بوده و در موارد عدم تناسب تعداد کارشناسان تغذیه به بخش‌های بستری، اولویت با حضور در راند بخش‌های سوختگی، سرطان، مراقبت‌های ویژه بزرگسالان و کودکان (ICU/PICU)، دیالیز و پیوند با هماهنگی قبلی می‌باشد.

8-3- باید کارشناس تغذیه مسئول خدمات غذایی مستقل از کارشناس مشاور تغذیه باشد تا تداخل کاری سبب افت کیفیت دو خدمت مورد نظر نشود و در صورت نبود کارشناس مستقل، باید حداقل یک نفر متصدی غذا زیر نظر تنها کارشناس تغذیه بیمارستان برای نظارت بر خدمات غذایی در نظر گرفته شود.

9-3- در صورت کمبود نیروی انسانی تغذیه متناسب با تخت بستری و همچنین محدودیت زمانی برای ویزیت و تنظیم رژیم غذایی برای بیماری یا وضعیت های 18 گانه، مشاورین تغذیه بیمارستان باید اولویت زمانی برای ویزیت و مشاوره تغذیه 5 دسته بیماران مبتلا به سوء‌تغذیه، سوختگی و سرطان و بستری در بخش مراقبت‌های ویژه بزرگسالان و کودکان، دیالیز، پیوند را در نظر بگیرند.

10-3-  ارزیابی وضعیت تغذیه مادران باردار و تنظیم رژیم غذایی مربوطه توسط مشاور تغذیه با توجه به درخواست مشاوره، باید با اولویت زمانی موارد ابتلا به دیابت، اکلامپسی و پره‌اکلامپسی و با توجه به وضعیت وزن‌گیری مادران در نمودارهای وزن‌گیری صورت پذیرفته و در محل مربوطه در برگ درخواست مشاوره وی ثبت شود.

11-3- ارزیابی وضعیت تغذیه کودکان بیمار و تنظیم رژیم غذایی مربوطه توسط مشاور تغذیه با توجه به درخواست مشاوره، باید با اولویت زمانی موارد ابتلا به سوء‌تغذیه، سرطان، سوختگی، بیماری‌های کلیوی، سلیاک و بیماری‌های مادرزادی و متابولیک و با توجه به وضعیت وزن‌گیری کودک در نمودارهای وزن‌گیری صورت پذیرفته و در محل مربوطه در برگ درخواست مشاوره وی ثبت شود.

12-3- رژیم غذایی بیمار، مبتنی بر تشخیص بیماری یا روند تشخیصی- درمانی و دستور غذایی پزشک معالج، باید توسط مشاور تغذیه تنظیم شده، قبل از اجرا مورد توافق پزشک معالج و مشاور تغذیه قرار گرفته و قبل از اولین وعده غذایی بیمار اجرا شود.

13-3- در هر نوبت کاری، فهرست بیمارانی که دارای درخواست مشاوره از سوی پزشک می‌باشند و یا بدنبال ارزیابی اولیه بیمار نیاز به ویزیت و مشاوره کارشناس تغذیه دارند، باید توسط پرستاران بخش‌های مختلف تهیه شده و در فرصت کافی قبل از وعده غذایی بعدی به کارشناس تغذیه اعلام گردد.

14-3- در اولین نوبت ویزیت تغذیه، باید فرم ارزیابی تخصصی تغذیه‌ای توسط مشاور تغذیه تکمیل و در پرونده بیمار قرار گیرد (پیوست 4)

15-3- در جلسات مشاوره تغذیه، باید آموزش تغذیه متناسب با بیماری داده شده و بر لزوم رعایت رژیم غذایی ویژه در طول بستری و پس از ترخیص، تاکید شود.

16-3- پرهیزهای غذایی و برنامه غذایی بیمار بر اساس نتایج حاصل از ارزیابی تخصصی و مطابق با گروه سنی، جنس و نوع بیماری، تنظیم شده و در صورت نیاز باید مکمل های تغذیه‌ای مورد نیاز، تجویز گردد.

17-3- از ویزیت نوبت دوم به بعد برای هر بیماری که بنا به درخواست پزشک نیاز به ویزیت مجدد و تغییر رژیم غذایی داشته باشد، باید فرم پیگیری وضعیت تغذیه بیمار تکمیل، و تغییرات احتمالی رژیم غذایی ثبت گردد (پیوست 5)

18-3- برگ‌های درخواست مشاوره تغذیه، باید در پرونده بیمار نگهداری گردد.

19-3- پیگیری تغذیه‌ای بیماران توسط کارشناس تغذیه باید با تکمیل فرم مربوطه و بر اساس درخواست مجدد مشاوره توسط پزشک- در بخش‌های غیرویژه حداکثر یک هفته پس از بستری و در بخش‌های ویژه، 3 تا 5 روز بعد از بستری و یا با تغییر دستور غذایی- صورت گیرد.

20-3- در بخش‌های ویژه (PICU،ICU و NICU)، باید تعامل کامل بین مشاور تغذیه و پزشک معالج بیمار وجود داشته باشد.

21-3- مشاوره تغذیه درNICU عمدتا باید متمرکز بر مشاوره با مادر در خصوص تغذیه مادر و کودک بیمار در زمان بیماری باشد.

22-3- ارزیابی وضعیت تغذیه مادران باردار و اطفال توسط مشاور تغذیه باید بر اساس آخرین ویرایش فرم‌های ارزیابی تخصصی مربوطه و با بهره‌گیری از روند وزن‌گیری در منحنی‌های وزن‌گیری مادران و منحنی‌های رشد کودکان، مطابق دستورعمل‌های ابلاغی انجام گیرد.

23-3- منحنی‌های رشد و وزن‌گیری کودکان و مادران باردار نیازمند مشاوره تغذیه، باید به فرم ارزیابی تخصصی یا برگ درخواست مشاوره الصاق شده و یا نزد مشاور تغذیه نگهداری شود.

24-3- کلیه بیمارانی که تحت مشاوره تغذیه قرار گرفته‌اند، باید در مورد تداخلات غذا و دارو، اطلاعات تغذیه‌ای و آموزش‌های لازم را دریافت کنند.

25-3- مجموعه‌های "فرآیندهای خدمات غذایی در بیمارستان‌های کشور” و “دستورعمل و فرم‌های ارزیابی تغذیه‌ای بیماران بستری” باید در بیمارستان موجود بوده و کارکنان بخش‌ها و واحدهای مختلف به موضوعات مرتبط، دسترسی داشته و آموزش لازم را دریافت کرده باشند.

4- ضوابط آموزش و برقراری ارتباط با بیمار

1-4- پرسنل خدمات غذایی و مشاور تغذیه، باید نحوه برقراری ارتباط مناسب با بیمار را آموزش دیده باشند.

2-4- به کلیه بیماران بستری نیازمند رژیم غذایی درمانی و همراه ایشان، باید آموزش فرد به فرد همراه با ارائه متن آموزشی تغذیه، متناسب با نوع بیماری داده شود و رژیم غذایی به صورت مکتوب در پرونده بیمار نیز ثبت گردد.

3-4- اطلاعات مربوط به پرهیزهای غذایی بیماران نیازمند رژیم غذایی درمانی، باید علاوه بر درج در فرم ارزیابی تخصصی، به طور مکتوب نیز در اختیار بیمار و همراه ایشان قرار داده شود.

4-4- مشاورین تغذیه باید آموزش تغذیه به بیمار، همراه بیمار و پرسنل درمان و تهیه متون آموزشی را به عهده بگیرد.

5-4- در صورت تهیه متون آموزشی مرتبط با تغذیه بیماران در بخش‌ها توسط پرسنل پرستاری و یا سایر کادر درمان، لازم است مشاور تغذیه بیمارستان بر این متون نظارت داشته باشد.

5-ضوابط آموزش و توانمندسازی کارکنان کادر درمانی در مورد مراقبت‌های تغذیه‌ای

1-5- مدیر و رئیس بیمارستان و کلیه پزشکان و پرستاران باید در جلسات و کلاس‌های آشنایی با برنامه‌های تغذیه‌ای که توسط مشاورین تغذیه بیمارستان زیر نظر معاونت درمان دانشگاه مربوطه تشکیل شده است شرکت نمایند.

2-5- کلیه پرسنل خدمات غذایی باید در کلاس‌های آموزشی خدمات غذایی اصناف و آموزشگاه‌های معتبر شرکت کرده و گواهینامه لازم برای ارائه خدمت مربوطه در بیمارستان را اخذ نمایند.

3-5- در مورد تداخل غذا با داروهای مورد استفاده برای بیماران بستری، باید آموزش لازم توسط مشاور تغذیه به کادر پرستاری مسئول بیمار داده شود.

4-5- تمامی پرسنل تیم درمان، باید از اهمیت و نقش تغذیه در تسریع روند درمان بیماران و تاثیر آن بر یکفیت زندگی آگاه بوده و کلیه افراد شاغل در بخش که به هر شکل در بخشی از «زنجیره غذا و مشاوره تغذیه » بیمار قرار دارند، دارای اطلاعات لازم و کافی در زمینه دستورعمل‌های مربوطه باشند.

5-5- تمامی پرسنل بیمارستان که در تماس مستقیم با بیمار و غذای بیمار می‌باشند باید دوره‌های کنترل عفونت را گذرانده و اصول بهداشتی را ضمن ارائه خدمت، به طور کامل رعایت نمایند.

6- ضوابط اقدامات مرتبط با تغذیه در زمان ترخیص بیمار

1-6- در بیمارانی که نیاز به ادامه رژیم غذایی درمانی پس از ترخیص دارند، باید اطلاعاتی شامل نوع رژیم غذایی تنظیم شده (به تفکیک وعده‌های اصلی و میان‌وعده‌ها) به صورت مکتوب و شفاهی به بیمار و همراه او ارائه شود. این رژیم ممکن است بر اساس شرایط بیمار همچون میزان فعالیت خارج از بیمارستان، متفاوت از رژیم غذایی درج شده در پرونده بیمار باشد.

2-6- مشاور تغذیه، در مورد تداخل غذا با داروهای مصرفی، باید اطلاعات تغذیه‌ای و آموزش‌های لازم را همراه با رژیم غذایی ویژه به بیمارانی که مشاوره تغذیه دریافت کرده‌اند؛ در حین بستری و زمان ترخیص، ارائه دهد.

3-6- در صورت نیاز، باید برنامه زمانی مراجعه بیمار به کلینیک تغذیه بیمارستان و یا کلینیک‌های خارج بیمارستان برای کنترل رژیم غذایی و سلامت بیمار، توسط مشاور تغذیه داده شود.

4-6- نیاز بیمار به ادامه رژیم غذایی درمانی و همچنین نیاز به مراجعه به کلینیک تغذیه، باید در انتهای فرم پیگیری تغذیه‌ای بیمارانی که تحت مشاوره تغذیه در طول بستری قرار گرفته‌اند، تعیین شود.

 

 

 

 

فصل سوم: ضوابط فرایند خدمات غذایی

9- ضوابط عقد قرارداد واگذاری تهیه و طبخ غذای بیمارستان به پیمانکار مستقر در بیمارستان